umtsno.de



Stowarzyszenie Ekologiczne Ojczyzna


Walcz z mafi± telefonii komórkowej


Deklaracja Cz³onkowstwa

DEKLARACJA

Niniejszym deklarujê cz³onkostwo w STOWARZYSZENIU EKOLOGICZNYM "OJCZYZNA" , którego Regulamin nr R- 01/06 z dnia 28 stycznia 2006r. jest mi znany i zobowi±zujê siê go przestrzegaæ.

1. Imiê i nazwisko:.................................................

2. Data i miejsce urodzenia:.................................................

3. Numer PESEL.................................................

4. Adres zamieszkania:.................................................

5. Telefon:................................................. e-mail: .................................................

¦widnica, data: .................................................

podpis: .................................................

26.09.2006

ca³y plik, .doc, 79 KB